"Çocuklar her türlü ihmal ve istismardan korunmalı ve her koşulda yetişkinlerden daha özel ele alınmalıdır."
- Mustafa Kemal ATATÜRK

OKUL ÇOCUĞUNUN SAĞLIĞI VE ÇEVRE

Okul Çocuğunun Sağlığı ve Çevre
Öğretmen ve Diğer Çalışanlar, Sınıflar, Tuvaletler, Fiziki Mesafe, Maske Kullanımı
Prof. Dr. Ahmet Ergin
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi 
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 
Sosyal Pediatri Bilim Dalı

 

Okul sağlığı; öğrencilerin ve okul çalışanlarının sağlığının değerlendirilmesi, geliştirilmesi, sağlıklı okul yaşamının sağlanması ve sürdürülmesi, öğrenciye ve dolayısıyla topluma sağlık eğitiminin verilmesi için yapılan çalışmaların tümü olarak tanımlanmaktadır. Okul sağlığı hizmetleri de öğrencinin sağlığı, okulun çevre sağlığı, okuldaki personelin sağlığı ve sağlık eğitimi başlıkları altında ifade edilebilir (1). Okul sağlığının korunması ve geliştirilmesi ancak birçok sektör ve disiplinin eşgüdümlü olarak çalışması ile sağlanabilmektedir. 

Okul sağlığı kapsamında okulun çevre sağlığı hizmetleri salgınla mücadele çok önemli bir yer tutar.  Okulun çevre sağlığı hizmetleri ile ilgili maddeler içeren ilk mevzuat 1930 yılında çıkarılan 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunudur.  Ne yazık ki, uzun süre ülkemizde okullarımızım çevre sağlığı uygulamaları istenilen düzeyde gerçekleşmemiştir. Konu hakkında ülkemizden çok sayıdaki yayında okullarımızın yer seçimlerinin ve bina fiziksel şartlarının uygun olmadığı, okulların bahçelerinin yeterli olmadığı, sınıf-koridor-lavabo temizliğinin iyi olmadığı, lavabolarda sıvı sabunpeçete-çöp kovası bulunmadığı, hava kalitesinin düşük olduğu ifade edilmektedir. Daha da kötüsü okullarımızın fiziksel şartları ve çevre sağlığına yönelik uygulamaları açısından okullar arasında ciddi eşitsizlikler olduğu rapor edilmiştir (2-5). Olumsuz okul çevre şartlarının düzeltilmesi için Sağlık Bakanlığı ve Milli Eğitim Bakanlığı arasında 2006 yılında Beyaz Bayrak İşbirliği Protokolü imzalanmış olup, adı geçen protokol 2010 ve 2015 tarihlerinde yenilenmiştir (6). Ayrıca 2016 yılında yine iki bakanlık arasında “Okul Sağlığı Hizmetleri İşbirliği Protokolü” imzalanmış ve “Okulda Sağlığın Korunması ve Geliştirilmesi Programı” başlatılmıştır. Bu programdaki çalışmalar 6 başlık altında (sağlık hizmetleri, sağlıklı ve güvenli okul çevresi, sağlıklı beslenme, sağlık eğitimi, fiziksel aktivite, aile/toplum katılımı) toplanmıştır (7). Bu programın “sağlıklı ve güvenli okul çevresi” alt başlığında okul çevre sağlığının asgari gereklilikleri ifade edilmektedir. 

COVID-19 salgını ülkemizde 18 milyondan fazla okul çocuğunun ve 1 milyondan fazla öğretmenin 16 Mart 2020 tarihinde örgün öğretimden uzaklaşmasına neden olmuştur. Önümüzdeki dönemde okulların yeniden yüz-yüze öğretime açılması gündemdedir. COVID-19 ile mücadelede günümüzde etkin bir aşı ve tedavi bulunmuş değildir. Dolayısı ile maske, fiziki mesafe ve el hijyeni olarak özetlenebilecek bir yaklaşım ile salgınla mücadele edilmektedir. Araştırmalar çocukların hastalığı asemptomatik ya da daha hafif geçirdiğini bildirmektedir (8-10). Ancak hem çocukların ve yakın çevrelerinin hem de bütün toplumun sağlığının bu salgından daha fazla olumsuz etkilenmemesi için değişik seviyelerde alınan; test, temaslı izlemi ve hasta izolasyonu gibi önlemlerin yanında okul gibi toplu bulunulan yerlerde çevre sağlığının da öncelenmesi gerekmektedir.

Okulların açılması öncesi anne-babaları, öğrencileri ve çalışanları okul binasına giriş kuralları, fiziki mesafe, maske kullanımı, el temizliği, solunum hijyeni ve öksürük adabı ve hangi koşullarda okula gelinmemesi gerektiğine yönelik bilgilendirmelerin okulun web sayfası, e-okul, e-posta, SMS vb iletişim kanallarıyla yapılması önerilmektedir. Konu hakkında hazırlanan bir broşürün anne-baba, öğrenci ve çalışanlara ulaştırılması yarar sağlar. Ayrıca bahsedilen konularda okul binasında öğrencilerin ve okul çalışanlarının görebileceği yerlerde (giriş, asansörler, koridor, lavabolar gibi sık kullanılan alanlara) görsel/yazılı bilgilendirme afişlerinin, uyarı levhalarının ve posterlerin asılması uygundur. Okul öncesi ve ilkokullarda hazırlanan eğitim materyallerinin yazıdan çok görsel olması bu yaş çocuklarının konuya ilgilerinin çekilmesi açısından önemlidir.  Okulun ilk haftasındaki başlangıç derslerinde öğrencilere COVİD-19 ve  korunma yolları için yapılacak eğitimde konunun öğrenci tarafından anlaşılmasına ve öğrenci yolu ile anne-babaların ve dolayısı ile toplumun eğitimine katkıda bulunur (11,12).

Kontrol hiyerarşisi; halihazırda çalışma ortamlarında çevre sağlığı ve güvenliğine bir yaklaşım olarak kullanılmaktadır.  COVİD-19 salgınında okulların yüz-yüze öğretime açılma tartışmaları sürerken okullardaki çevre sağlığı bağlamında alınacak önlemlerin “kontrol hiyerarşisi” gözetilerek alınması önerilebilir. Bu yaklaşımda, öğrenci, öğretmen ve çalışanların çevresel tehlikelere maruziyetini en aza indirmeye yönelik kontrol önlemleri en etkiliden daha etkisize doğru beş seviyede sıralanır: 1. Eliminasyon, 2. İkame, 3. Mühendislik, 4. Yönetimsel, 5. Kişisel Koruyucu Ekipman (Bakınız Şekil). Bu yaklaşımda bir kontrol önlemleri hiyerarşinden bahsetmek mümkündür ve dolayısı ile COVİD-19 salgını ile mücadelede başarılı olunması isteniyor ise üst seviyelere- eliminasyon, ikame ve mühendislik kontrollerine - daha fazla öncelik verilmesi gerektiği anlamı çıkmaktadır (13).

 

Şekil: Kontrol hiyerarşisi (13 nolu kaynaktan esinlenilmiştir, 14 nolu kaynaktan alınmış ve Türkçeye çevrilmiştir.)

COVID-19 gibi hem damlacık infeksiyonu yolu ile hem de doğrudan kontamine yüzeylerden bulaşan bir hastalık için eliminasyon ancak virüsün toplumda tam kontrolü (R0 sayısının (temel üreme katsayısı) test, temaslı takibi, hasta izolasyonu veya etkin bir tedavi ile 1’den küçük olması) veya geniş çapta dağıtılan bir aşı ile olacaktır.  Günümüzde her iki durumda henüz gerçekleşmediği için kontrol hiyerarşisindeki diğer basamaklar kullanılmalıdır. İkame, bir tehlikenin, tehlikeli olmayan veya daha az tehlikeli başka bir süreç ile değiştirilmesi anlamına gelir. COVİD-19 ve okulların açılması konusunda ikame okulların yüz-yüze öğretime açılmaması ve uzaktan öğretim ya da hibrid öğretim gibi alternatiflerin kullanılması olarak ifade edilebilir. Bu yaklaşımın gelecekte topluma olan maliyeti iyi değerlendirilmelidir ve adaletsiz olarak büyük oranda düşük sosyoekonomik düzeydeki yüksek riskli çocuklarımızın bu yaklaşımın bedelini ödeme olasılığı göz ardı edilmemelidir (15,16). Mühendislik kontrol önlemleri, bir kişi temas etmeden önce bir tehlikeyi ortadan kaldırmayı ifade eder. COVID-19 söz konusu olduğunda, mühendislik girişimi ile riskleri azaltma stratejileri; havalandırmayı iyileştirmeyi, bir alanın etrafına bariyerler dikmeyi (örneğin, resepsiyon alanında), sınıfların yapılarını gereken fiziki mesafeye izin verecek şekilde değiştirmeyi ve düzenli temizlik yapmayı içerir. Yönetimsel kontrol önlemleri insanların çalışma şeklinin değiştirilmesi ile sağlanır. Okullar bağlamında bu; büyük toplantıları ortadan kaldırmak, diğer insanlarla teması sınırlandıran öğrenci grupları ve hareket kalıpları oluşturmak, el yıkama rutinleri oluşturmak ve yeni rutinlerde eğitim vermek anlamına gelir. Son olarak, kişisel koruyucu ekipman; maskeler ve yüz siperlikleri kontrol hiyerarşisinde en düşük seviyededir. Bu bağlamda genel olarak okullarda viral yayılma riskini azaltmanın en iyi yolu her üç seviyede de (mühendislik, yönetimsel ve KKE) önlemleri aynı anda uygulamak gibi görünmektedir (13,14).

Mühendislik kontrol seviyesindeki temel girişimler okul binasının temizliği, hava kalitesinin iyileştirilmesi ve öğrenci ve personelin vücut ısılarının ölçümü ve semptom taramasıdır. (Bakınız Tablo 1)

Tablo 1: Mühendislik kontrol seviyesindeki temel girişimler.

Mühendislik kontrol seviyesindeki temel girişimler

Okul binasının temizliği

Hava kalitesinin iyileştirilmesi

Öğrenci ve personelin vücut ısılarının ölçümü ve semptom taraması

1. Sınıfların, koridorların, bahçenin, kütüphanenin, laboratuvarların, atölyelerin, yemekhanenin, kantinin, yatakhanenin ve spor salonunun düzenli olarak temizlenmesi ve temizlik izleme çizelgesi tutulması.

1. Havalandırmanın yetersiz olduğu küçük bir alanda havadaki damlacıklar ve aerosoller enfeksiyon riski oluşturmaya yetecek kadar birikebilir.

1. Kullanılacak termometrelerin temassız özellikte olması.

2. Tüm tuvaletlerin günde en az iki kere temizlenmesi ve tuvalet temizlik izleme çizelgesi tutulması.

2. Havalandırma sistemleri düzgün çalışmalı ve mümkün olduğunda pencere ve kapılar açılarak dış hava sirkülasyonunun artırılması.

2. Presemptomatik veya asemptomatik  kişilerin de COVID-19 bulaştırabildikleri düşünülmektedir (20). Buda taramanın virüsü okula getirme riski taşıyan tüm bireyleri tespit edemeyebileceği anlamına gelir.

3. Tuvalet ortak alanında sıvı/köpük sabun, çöp kovası ve kova içinde çöp poşeti bulundurulması, Elle temas etmeden açılabilir-kapanabilir musluklar, sıvı sabun vericileri ve pedallı çöp kovaları tercih edilmesi.

3. Ders aralarında bütün sınıf boşaltılarak uygun kapı ve pencereler açılarak havalandırılması.

3. Taramanın etkinliğini arttırmak için vücut ısısının yanında semptom (öksürük, burun akıntısı, ishal, solunum sıkıntısı) taramasının da ilave edilmesi önerilebilir (13). 

 

4. Araştırmalar virüsün çoğu sert yüzeyde 2-3 gün ve yumuşak yüzeylerde ise 1-2 gün canlı kaldığını göstermektedir (17).   

4. İdeal olanı, yeterli büyüklükte kişi başına düşen hava hacminin sağlanması (6m3 kişi başına) ve doğal yollar ile havalandırmadır.

 

5. Hem Milli Eğitim Bakanlığının hem de

CDC’nin okulların temizlik süreçlerini

5. Zorunlu merkezi havalandırma

yapılması durumunda havalandırma

 

yönlendirmek için kullanabilecekleri temizleme ve dezenfekte etme kılavuzları mevcuttur (18, 19). 

 

sistemlerinde içeriden alınan havanın tekrar dolaşıma verilmemesi, %100 dış havanın emilerek şartlandırma yöntemi tercih edilmesi (18).

 

6. Sık dokunulan yüzeylerin (kapı kolu, telefon ahizeleri, masa yüzeyleri, musluk, batarya başlıkları gibi) temizliği yapılırken su ve deterjan sonrası dezenfeksiyon için 1/100 sulandırılmış (5 lt su ile yarım çay bardağı) çamaşır suyu [CASS No:7681-52-9]

kullanılması, klor bileşiklerinin uygun olmadığı bilgisayar klavyesi, telefon ve diğer cihaz yüzeylerinde %70 alkolle silinerek dezenfekte edilmesi ve tuvalet dezenfeksiyonunda 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu [CASS No:7681-52-9] kullanılması (11), en azından, yüzeylerin her gece temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi.

6. Havalandırma sistemi filtrelerinin periyodik kontrolü yapılmalı, temiz hava debisi artırılmalı (11).

 

7. Okul binasında birinin COVİD-19 tanısı aldığında tanı alan kişinin son 24 saatte okul içinde bulunduğu alanlar ortak tuvaletlerde dahil temizlenme ve dezenfeksiyondan önce kullanıma kapatılması (13).

7. Klima olması durumunda Sağlık

Bakanlığı tarafından yayımlanan

“COVID-19 Kapsamında

Klima/İklimlendirme Sistemlerinde

Alınacak Önlemle”re uyulmalıdır

(11).

 

 

 

COVİD-19 salgınında okul çevre sağlığını temin etmek amaçlı yönetimsel kontrol seviyesindeki eylemler öğrenci ve okul personelinde el yıkama/dezenfeksiyon pratiğini geliştirmek, fiziki mesafeyi koruyucu işlemler yapmak ve kohortlama olarak sıralanabilir (13). (Bakınız Tablo 2)

Tablo 2: Yönetimsel kontrol seviyesindeki temel girişimler.

Yönetimsel kontrol seviyesindeki temel girişimler  

Öğrenci ve okul personelinde el yıkama/dezenfeksiyon pratiğini geliştirmek

Fiziki mesafeyi koruyucu işlemler yapmak

Kohortlama

 

1. El hijyen eğitimleri ile el yıkama/dezenfeksiyonunun davranışa dönüştürülmesi. Daha önceden okulları yüz yüze öğretime açmış ülkelerden bazılarında 2 saatte bir rutin el yıkamanın uygulandığından söz edilmektedir

(21).

1. Kişiler arası fiziki mesafeyi;

CDC tüm okulda bulunan kişiler, Amerikan Pediatri Birliği (AAP) sadece öğretmen ve diğer okul çalışanları için 1.8 metre ve Sağlık Bakanlığı ise 1 metre olarak önermekte, fakat AAP eğer öğrenciler semptomsuz ve maskeli ise öğrenciler arası fiziki mesafenin

90 cm kadar düşürülebileceğini bildirmektedir (11,13,16).

1. Kohortlama, belli sayıdaki küçük bir grup öğrencinin mümkün olduğunca aynı personel ile birlikte kalmasının sağlanması anlamına gelir. Öğrenciler yerine öğretmenlerin sınıflar arası hareketinin sağlanması, öğrencilerin hep aynı sınıfta ders yapacağı şekilde planlamanın yapılması.

2. El yıkamanın/dezenfeksiyonunun zamanlaması ve uygun şekli konusunda rehberlerden yardım alınabilir (11,18).

2. Fiziki mesafe kriterini sağlamak için öğrenci sayısı sınırlanabilir.

Okul sıraları arasında şeffaf bariyerler yeterli fiziki mesafe sağlanamadığında yerleştirilmeli. Bu şeffaf bariyerlerin okulun resepsiyon alanlarında ve ortamın fiziki mesafeye uymadığı alanlarda da kullanılmalı.

2. Kohortlama, okul binalarını yeniden yüz yüze öğretime açan diğer bazı ülkelerde de kullanılmıştır. Örneğin, Danimarka'da kohortlar, öğrenciler ve personel arasındaki fiziki mesafeyi sağlamak için 10-11 öğrenci ile ve personelin 1 veya 2 sınıfla

çalışmasının sınırlanması ile sağlandı (21). Buna karşın AAP sınıf sayılarının önceden bir sayı verilerek sınırlandırılmasını önermemektedir

(16).

3. Sınıflara, koridorlara, giriş ve çıkışa yakın alanlara ve tuvalet/lavabo girişinde el antiseptikleri yerleştirilmeli. El antiseptiğinin bulunduğu alanlar öğretmenler tarafından kontrol edilmeli. Yutma riski nedeniyle küçük öğrenciler el antiseptiği kullanırken mutlaka denetlenmeli.

3. Ebeveynler okul binasına alınmamalı. Spor etkinlikleri özellikle fiziksel temasın zorunlu olduğu branşlar mümkün olduğunca sınırlandırılmalı. Ekshalasyonun arttığı durumlarda (müzik, beden eğitimi dersleri) fiziksel yakınlıktan kaçınma şarttır ve bu faaliyetlerin açık alanlarda yapılması ve en aza indirilmesi en güvenli yoldur.

3. Bu yaklaşım ilkokullarda kolaylıkla uygulanabilir, çünkü ilkokul sınıfları, bir öğretmenin aynı öğrenci grubuyla tutarlı bir şekilde çalışacağı şekilde düzenlenmiştir. Üst sınıflarda, öğrenciler genellikle sınıflar arasında hareket eder, değişik dersler için farklı öğrenci karışımları oluşur.

4. Öğrencilere ve personele her seferinde en az 20 saniye boyunca

4.Sınıfta, kütüphanede ve yemekhanede masalar/sıralar fiziki

4. Farklı kohortlama versiyonları planlanırken, ana amacın hem

 

sabun ve suyla ellerini yıkamalarını hatırlatmak için afiş/poster/uyarı levhası konulmalı (11).

mesafeye uygun aralıklarla yerleştirilmeli. Öğrenci dolapları özellikle koridorları daraltıyor ise ortadan kaldırılmalı. Öğrencilerin çok fazla kitap ve defteri evden okula taşıması önlenmeli.

öğretmenler hem de öğrencilerin maruz kaldıkları birey sayısını sınırlamak olduğu akılda tutulmalı. Bu nedenle, bir öğretmenin aynı gün veya birkaç gün boyunca birden fazla öğrenci grubunu gördüğü modeller öğretmen için riski azaltmaz

 

5. Yemekhanelerde, yemek saatlerinin gruplara bölünerek fiziki mesafe sağlanmış bir ortamda aynı kişilerin aynı masada yemek yemelerinin sağlandığı bir düzene geçilmeli.

5. Öğretmenin farklı öğrenci grupları ile olan iletişim miktarını sınırlamak için uzaktan öğretimin kullanılabilir. Örneğin, bir öğrenci grubu fiziksel olarak bir sınıf öğretmeni ile birlikte olurken belirli konulardaki diğer öğretmenler sınıfa sanal olarak katılabilir (13).

 

 

6. Okullar da idari toplantıların (öğretmen-yönetici-personel) online yapılması, bunun sağlanamadığı durumlarda Sağlık Bakanlığı'nın yayımladığı "Kurum İçi Düşük

Katılımlı Toplantılarda Alınması

Gereken Önlemler" doğrultusunda gerçekleştirilmeli (11). Personelin çay /kahve içme alanları, öğretmen odaları gibi ortak alanlarda bir araya gelmesi engellenmeli.